来源:基层医师公社;特约撰稿人:汤达
不管作为医生还是护士,临床工作中一般都会遇到不同程度的头孢类过敏患者,但症状有轻有重。
    近日上海发生一例使用头孢曲松钠过敏致死的患者,引起社会广泛关注,迅速成为话题焦点。
    本人作为一名基层医务工作者,亲身经历4例头孢曲松钠过敏性休克患者,至今想来也是心有余悸。下面浅谈下自己的心得体会。

案例

    患者,男性,32岁,体重68kg,既往无头孢类抗生素过敏史,无其他疾病过敏史,因肺部感染门诊治疗。
    当时行皮试观察15分钟结果阴性,准备行输液治疗,当液体刚滴入数秒钟患者即刻出现面色苍白,心慌、胸闷、频死感症状。

抢救措施

    立即关闭输液阀,肾上腺素1毫克前臂皮下注射,后将患者放平,给予20毫克地塞米松静脉注射,患者面色1分钟左右面色改善,但情绪紧张,心里难受,又给予25毫克非那根肌肉注射,更换输液皮条10毫克地塞米松继续维持滴注,患者最后抢救成功,脱离危险。
    总的抢救时间大约在1分钟左右,另外3例患者均以此种方法成功获救,无死亡案例,当然并非同年发生的案例。第一例对于一个医生或者护士来说是最刻骨铭心的,仅以此谈谈自己的观点和看法。

注意事项

    头孢类抗生素是临床上最为常用的抗生素之一,如何快速判断过敏情况和果断抢救是至关重要的。4例头曲过敏性休克患者能够成功获救并非偶然,过敏性休克一旦发生,应该保持头脑冷静,首先要做到“一关二素三放平”。
一关:即关闭输液阀(切忌勿拔针),否则很难会扎上针的;
二素:即肾上腺素糖皮质激素;本人在抢救患者时通常采用前臂桡侧皮下注射1毫克肾上腺素,不需要行任何消毒,因为这种做法最快,最迅速、最便捷,可以争分夺秒,糖皮质激素通过输液接口端直接推注;
三放平:即放平患者(平卧位),保证患者心脑供血、供氧,这些都做了还不够,还需要密切观察患者生命体征,如瞳孔、血压、脉搏、呼吸等监测,有条件的医院或者门诊可以给予吸氧、多巴胺、非那根等药物使用,根据病情而定,保持抢救现场安静。
    综上所述,我们在使用头孢类抗生素时,需要有预见性,做好前期抢救药品的准备,同时开始滴入速度切忌过快,选择纯度高的药品,皮试液配制要均匀配比,且必须观察30分钟。
    因为头孢类抗生素假阳性率较高,通过观察这个时间段可以避免假阳性率的产生,并且在皮试过程中进针的深度对假阳性率也有一定影响。
    同时,避免饥饿用药,询问相关药物过敏史,饮酒一周内严禁使用头孢类抗生素。
    在使用头孢类抗生素时我们到底是否需要进行皮试,一直没有定论。针对这一点,国外一些国家并未要求进行皮试,这可能和他们的药品质量和提纯度有很大关系。
    但国内一种头孢类抗生素价格却参差不齐,这说明成本和制作工序存在差异性,避免过敏性休克的发生,选择好点的抗生素也是至关重要的。
    另外,对于皮试等问题,国内专家也未达成一定共识,现行的医疗体制,皮试前用药已经成为百姓普遍的认知,没有医疗纠纷怎么样都行,但是一旦产生医疗纠纷,就无法自保。所以千万不能有侥幸心理,千万谨慎行事。

    根据《2010 年 AHA 心肺复苏及心血管急救指南》,在对过敏反应的患者进行基础生命支持时,应早期给予肾上腺素肌肉注射。特别是具有低血压、气道肿胀、呼吸困难等症状的患者。
    一般来说,多用肌肉注射法给药,肌注剂量 0.2~0.5 mg(1:1000),小儿 0.25~0.5 mg(1:1000),每 15~20 分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于需要高级心血管生命支持的患者,指南推荐在无心脏骤停的过敏性休克中可以用 0.05~0.1 mg 肾上腺素(1:10000)静注(为常规用于心脏骤停剂量的 5%-10%)。
    切记:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释!若不稀释,则患者很有可能被「秒杀」。
    另外,指南还提供了一种 0.1~0.5 mcg(微克)/min/Kg 的持续静脉滴注的用法,可替代静推应用。但应用过程中建议血液动力学检测。

(本文抢救方法仅供参考,要根据具体情况具体处理)